PENDAHULUAN

D-dimer adalah suatu protein dalam sirkulasi yang merupakan  produk akhir degenerasi cross-linked fibrin oleh aktivitas plasmin dalam sistem fibrinolitik. D-dimer dihasilkan secara alamiah pada proses penyembuhan luka. Pada beberapa penyakit, trombus terjadi pada tempat dan keadaan yang tidak diinginkan. Pada keadaan inilah D-dimer menjadi suatu petanda penting terjadinya trombosis. Sejak pertengahan tahun 1980-an, pemeriksaan D-dimer ini telah dikenal dan dianggap sebagai perbaikan dari pemeriksaan fibrin degradation products metode aglutinasi lateks yang ada.

PROSES KOAGULASI dan STRUKTUR D-DIMER

Proses pembekuan darah dimulai melalui dua jalur yaitu jalur intrinsik yang dicetuskan oleh aktivasi kontak dan melibatkan F XII, XI, IX VIII HMWK PK, platelet faktor 3 (PF3) dan ion kalsium, serta jalur ekstrinsik yang dicetuskan oleh tromboplastin jaringan dan melibatkan F VII, ion kalsium. Kedua jalur ini akan bergabung melalui jalur bersama yang melibatkan F X, F V, PF3, protrombin dan fibrinogen. Pada akhir dari jalur koagulasi, trombin akan mengubah fibrinogen menjadi  fibrin monomer. Fibrinogen terdiri dari 3 pasang rantai polipeptida yaitu 2 alfa, 2 beta, 2 gama. Trombin akan memecah rantai alfa dan beta pada N-terminal menjadi fibrinopeptida A,B dam fibrin monomer. Fibrin monomer kemudian mengalami polimerisasi  membentuk fibrin polimer. Pemecahan fibrin (fibrinolisis) oleh plasmin berbeda dengan pemecahan fibrinogen, pemecahan fibrin berlangsung lebih lambat karena adanya ikatan silang  kovalen yang terbentuk dari fibrin monomer dan faktor XIIIa membuat plasmin hanya dapat memecahnya pada tempat tertentu saja.

Plasmin memecah fibrin dan fibrinogen menjadi fibrin/fibrinogen degradation products (FDP). Pada saat terjadi digesti dari plasmin, ikatan yang dibentuk oleh faktor XIII tidak terlepas, dan fragmen dari fibrin polimer dilepaskan ke sirkulasi. Fragmen-fragmen ini, yang disebut oligomer, terdiri dari antigen D-dimer yang dapat dikenali oleh antibodi D-dimer monoklonal. D-dimer adalah fragmen terkecil hasil pemecahan fibrin, dan mempunyai waktu paruh cukup panjang (8jam). Fragmen D-dimer ini tidak terbentuk pada degradasi fibrinogen atau non cross-linked fibrin, oleh karena itu spesifik untuk hasil lisis dari bekuan fibrin.

PERAN PEMERIKSAAN D-DIMER

Pemeriksaan D-dimer bermanfaat untuk mengetahui pembentukan bekuan darah yang abnormal atau adanya kejadian trombotik. Secara umum pemeriksaan D-dimer digunakan untuk memastikan apakah ada pembentukan fibrin atau  untuk mengetahui adakah perubahan pada proses tersebut yang diakibatkan oleh terapi spesifik atau perkembangan suatu penyakit. Hasil pemeriksaan kadar D-dimer memiliki nilai sensitifitas dan nilai ramal negatif yang tinggi untuk keadaan trombotik atau adanya proses fibrinolitik. Pemeriksaan D-dimer telah tervalidasi secara komprehensif untuk (1) mengeksklusi  kemungkinanvenous thromboembolism (VTE), (2) diagnosis dan monitoring aktivasi koagulasi pada disseminated intravascular coagulation (DIC).   Saat ini pemeriksaan D-dimer juga mulai digunakan untuk memprediksi kemungkinan adanya VTE berulang.

D-Dimer dan DVT

Pemeriksaan D-dimer dapat digunakan untuk evaluasi awal pasien dengan suspek VTE (deep vein thrombosis [DVT] dan /ataupulmonary embolism[PE] karena eksklusi VTE tidak dapat dibuat berdasarkan klinis saja. Sebagian besar pasien yang dirujuk untuk evaluasi suspek DVT adalah pasien yang bukan rawat inap di rumah sakit, dimana prevalensi DVT sangat rendah. Pada kondisi ini, pemeriksaan D-dimer yang dikombinasi dengan CPR (clinical combination rule) dan CUS (compression ultrasonography study) mempunyai nilai ramal negatif yang tinggi dalam mendiagnosis DVT, oleh karena itu dapat membatasi penggunaan alat penunjang lain yang mahal dan invasif.

D-dimer dan PE

Insiden PE adalah 69 per 100.000 dengan angka mortalitas 17,5% dan 30% pada kasus PE yang tidak diterapi. Alasan tingginya angka mortalitas pada pasien yang tidak diterapi adalah ketidakmampuan untuk mengkonfirmasi diagnosis dengan baik untuk memulai pemberian terapi antikoagulan. Walaupun secara klinis yang diduga menderita PE adalah 3/1000 pasien tiap tahun tapi yang diagnosisnya telah terkonfirmasi hanya sejumlah 30% saja. Lebih dari 95% emboli timbul dari DVT di kaki (vena poplitea). Faktor resiko terjadinya DVT adalah kontrasepsi oral, terapi sulih hormon, keganasan dan pembedahan, tetapi sekitar 20% kasus adalah kecenderungan genetik dan pada pasien ini yang menderita PE sering tanpa tanda sebelumnya.  (7)Gold standard untuk diagnosis PE adalah angiografi pulmoner, tetapi prosedur ini invasif dan tidak selalu tersedia di semua rumah sakit. Beberapa prosedur non invasif seperti ventilation-perfusion imaging of lungs (V-Q Scan), ultrasonografi dan pemeriksaan lain telah dicoba tetapi pemeriksaan ini spesifisitasnya kurang.  Kemudian dikembangkan penelitian pemeriksaan yang sederhana, kurang spesifik tapi sensitif dan mempunyai nilai ramal negatif yang tinggi, sehingga dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring untuk mengeksklusi kemungkinan PE. Pemeriksaan ini sangat membantu terapi spesifik awal pada pasien yang kemungkinan menderita PE. Pemeriksaan ini adalah D-dimer. Dari penelitan yang melibatkan 3306 pasien, kombinasi antara probabilitas klinis yang rendah dan pemeriksaan D-dimer yang negatif secara efektif dapat mengeksklusi PE, yang diikuti selama 3 bulan, insiden VTE hanya 0,05%. Pemeriksaan D-dimer yang dikombinasi dengan tanda klinis yang mendukung, lebih  menghemat biaya, dan dapat mengeksklusi PE pada sebagian besar kasus.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM D-DIMER

Ide awal pengembangan pemeriksaan D-dimer adalah fakta bahwa pemeriksaan laboratorium fibrin degradation products (FDP) tidak dapat membedakan antara fibrinogen dan FDP. Prinsip pemeriksaan D-dimer adalah dengan menggunakan antibodi monoklonal yang mengenali epitop pada fragmen D-dimer. Ada beberapa metode pemeriksaan yaitu Enzym Linked Immunosorbent Assay (ELISA), Latex Agglutination (LA) dan Whole Blood Agglutination (WBA).

Metode aglutinasi lateks otomatis mempunyai sensitivitas tinggi dan hasilnya berkorelasi baik dengan metode ELISA. Metode ELISA dianggap sebagai sebagai gold standard  pemeriksaan D-dimer. Sensitivitas dan nilai ramal negatif untuk D-dimer berkisar 90%.

Metode ELISA dan latex turbidimetri keduanya telah disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) amerika untuk mengeksklusi VTE dan telah digunakan di seluruh dunia untuk tujuan ini.

KESIMPULAN

D-dimer merupakan hasil akhir pemecahan fibrin oleh plasmin. Jadi pemeriksaan D-dimer akan sangat bermanfaat baik secara langsung ataupun tidak langsung untuk mengetahui adanya pembentukan maupun pemecahan trombus. Hasil pemeriksaan kadar D-dimer memiliki nilai sensitifitas dan nilai ramal negatif yang tinggi untuk dua keadaan tersebut.

Share on FacebookEmail this to someoneShare on Google+Tweet about this on TwitterPrint this page
124 views

2017 © Copyright

For emergency cases        +62 31 502 0552